入会申し込み

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［１］入会者情報・クラス選択

入会者様 氏名 *

入会者様 ふりがな *

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性別 *
性別を選択してください男性女性

学校名 *

クラス選択 * (複数選択可）
ScratchクラスSpringinクラス3DCADクラスRobotクラスStudy計算クラスStudy漢字クラスStudy英語クラス

駐輪希望の有無 *
自転車通塾はしない自転車通塾する検討中

　
［２］保護者情報・緊急連絡先

保護者様 氏名 *

保護者様 ふりがな *

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※記入頂いたメールアドレス宛に毎月月謝案内のメールを送信致します。

主連絡先（電話番号） *

緊急連絡先（電話番号） *

緊急連絡先の区分 *
緊急連絡先区分を選択してください自宅固定電話父 携帯母 携帯父 勤務先母 勤務先その他

　
［３］通塾希望日・連絡事項

　
［４］同意事項確認

　ご入会に際し、プライバシーポリシーとメンバー規約を確認し、同意して頂く必要があります。

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